Thèses soutenues

Les représentations des infections sexuellement transmissibles chez les patients consultant en médecine générale. Etude de la zone muette.

Auteur : DEVEZ Alice - Date de soutenance : 29/09/2020

Chaque jour plus de 1 million de personnes contractent une infection sexuellement transmissible (IST) dans le monde. Leur recrudescence pose des questions à la fois médicales et sociétales. L’objectif principal est d’étudier les représentations des IST chez les patients consultant en médecine générale afin d’obtenir des pistes pour comprendre les comportements sexuels à risque et d’en améliorer la prévention.
Nous avons réalisé une étude qualitative, d’abord avec des entretiens semi-dirigés pré-exploratoires, puis avec la méthode des associations verbales avec une étude de la zone muette pour cinq inducteurs : « rapport sexuel à risque », « infection sexuellement transmissible », « SIDA », « préservatif » et « homosexuel(le) ».
Trois entretiens semi-dirigés et 50 entretiens d’associations verbales ont été réalisés. Pour l’inducteur « infection sexuellement transmissible » le noyau central est composé de 3 éléments : VIH, maladie et méconnaissance. Pour l’inducteur « SIDA » le noyau central est composé de 4 éléments : maladie, peur, mort et grave.
Le VIH reste l’IST la plus prégnante, pouvant avoir un effet de masque sur les autres IST. Le tabou autour des IST persiste et peut constituer un frein à leur prévention. L’étude de la zone muette met en évidence une vision pessimiste et anxiogène du SIDA, ainsi qu’un sentiment de méconnaissance face aux IST.
La prévention des IST doit s’inscrire dans une approche globale de la santé sexuelle, en faisant preuve de tact et de pédagogie afin de lever les tabous et les craintes. Les messages de prévention doivent s’adapter aux représentations sociales des populations visées, notamment les plus vulnérables.

Représentations du risque cardiovasculaire et des médicaments par les patients : ambivalence et non-observance. Exemple des statines en prévention primaire.

Auteur : BRIAU Claire - Date de soutenance : 13/10/2020

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité mondiale. Le paradigme préventif actuel visant à dépister les facteurs de risque comme la dyslipidémie amène parfois à la prescription de statines, source de débats au sein de la communauté scientifique et du grand public. Ainsi, et à la lumière du pharmakon, origine étymologique du médicament renvoyant à la fois au remède et au poison, nous avons interrogé des patients traités par statines en prévention primaire sur leurs représentations du risque cardiovasculaire, de son traitement et de leur impact sur l’observance.
Nous avons réalisé une analyse qualitative sur la base d’entretiens semi-dirigés et d’associations verbales auprès de patients suivis en cabinets de médecine générale franciliens.
Douze entretiens individuels et cinquante et un induits ont été analysés. La triangulation des méthodes a mis en évidence les liens les plus forts concernant les représentations des statines. Leur rôle et leur intérêt étaient plutôt bien compris malgré une ambivalence marquée dans les représentations du risque et des médicaments qui pouvait, elle, avoir un impact sur l’observance. Les patients adhéraient davantage aux statines qu’aux règles hygiéno-diététiques, faisant apparaître la notion de médicament compensateur. Les examens complémentaires apparaissaient essentiels dans la représentation du risque, permettant aux patients de s’en construire une image.
L’étude des représentations sociales en santé est un outil clé dans la compréhension des comportements des patients. La recherche et la connaissance de ces dernières par les médecins permet d’améliorer l’observance, enjeu majeur en prévention primaire.

Profils sociodémographiques et motifs de recours aux soins non programmés des patients en médecine générale dans un centre de santé

Auteur : MADOUGOU SARIKI Aïda - Date de soutenance : 05/11/2020

Introduction : En France, l’accroissement des inégalités sociales de santé (ISS) constitue un problème de santé publique. Les axes principaux de lutte contre ces inégalités sont l’accès aux soins et l’identification des catégories sociales à risque. En 2014, le Collège de Médecine Générale (25) a recommandé le recueil de 16 déterminants sociodémographiques (DSS) par le médecin généraliste. L’objectif principal de cette thèse était de décrire le(s) profil(s)sociodémographiques des personnes ayant recours aux soins non programmés (SNP) dans le centre médical de santé (CMS) d’Arcueil à partir du recueil des du Collège de Médecine Générale. L’objectif secondaire consistera à recueillir et analyser les motifs de recours aux SNP.
Méthodes : Il s’agit d’une étude est descriptive, mono centrique et rétrospective sur 134 patients consultant en SNP au CMS d’Arcueil du 1er janvier 2020 au 31 mars 2020 inclus. Pour chaque patient les DSS seront recueillis dans son dossier médical afin d’en décrire le profil. Le statut du médecin traitant : déclaré ou non sera également recueilli ainsi que le motif de consultation.
Résultats: La population du CMS en demande de soins non programmés est : à 92% de nationalité française, âgée à 88% de moins de 65 ans, composée à 67 % de femme, à 55 % active avec un emploi en profession intermédiaire majoritairement (62%), bénéficiaire d’une couverture santé complète avec mutuelle privée à 65% et de la CSS à 21%. Le motif de consultation majoritaire est à 70% la douleur aigue. Seul 22% de la population étudiée à son
médecin traitant déclaré au CMS.
Conclusion : La population de l’étude à un niveau social moyen mais non défavorisée. Le profil est celui féminine d’origine française, jeune, ayant fait des études supérieurs, active avec un emploi et une mutuelle santé privée. La population « attendue » était plus vulnérable que celle qui a été observée. Cette différence peut être liée à la récente implantation du CMS ou soulève la nécessité d’outils d’informations plus spécifiques des populations défavorisées afin de favoriser leur accès aux soins.

Quelles sont les connaissances actuelles des parents d’enfants de moins de 6 ans concernant l’utilisation des écrans et leurs conséquences sur la santé de leurs enfants ?

Auteur : COUPAUD Emilie - Date de soutenance : 26/09/2019

Introduction : Depuis plusieurs années, la technologie numérique ne cesse d’évoluer et le temps passé devant les écrans ne cesse de croître. Plusieurs études ont montré l’impact délétère de la consommation inappropriée des écrans chez le jeune enfant pour sa santé notamment en ce qui concerne le risque de surpoids et d’obésité. L’objectif de cette étude était d’évaluer les connaissances des parents concernant les conséquences d’une exposition inadaptée aux écrans sur la santé de leur(s) enfant(s) et d’étudier les facteurs influençant ces
connaissances en recherchant notamment une éventuelle différenciation sociale.
Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive quantitative par diffusion de questionnaire auprès de parents d’enfants âgés de 0 à 6 ans sur l’année 2019, sur 2 sites en Ile-de-France. Une analyse uni puis multivariée a été réalisée.
Résultats : 160 questionnaires ont pu être analysés. Les éléments les moins connus par les parents étaient : l’absence de lien entre écran et autisme et la méconnaissance du lien entre écran et obésité. Les connaissances des parents étaient significativement corrélées à leur niveau d’éducation et notamment le diplôme du père (p = 0,01). Enfin, la composition du foyer (fratrie de tranches d’âge différentes) influençait l’exposition quantitative aux écrans (p = 0,035).
Discussion : Cette étude a montré des différences selon la catégorie socio-professionnelle des parents, mettant une nouvelle fois en lumière les inégalités sociales en matière de santé. Elle nous indique également que les familles composées d’au moins 2 enfants d’âges différents sont des cibles à privilégier en matière de prévention. Une information devrait donc être délivrée à tous. Cependant le médecin devrait prendre un soin tout particulier à sensibiliser les familles précaires et/ou nombreuses.

Parcours de soins des femmes enceintes en fonction du repérage précoce d’un mal-être psychologique – Etude pilote

Auteur : DOMINJON Laure - Date de soutenance : 06/11/2020

Introduction : En France, la prévalence du mal-être psychologique chez les femmes enceintes a été estimée à 10%. Le mal-être psychologique est souvent sous-évalué et semblerait être associé à une morbidité physique et psychologique, maternelle et infantile, prénatale accrue ainsi qu’à des troubles émotionnels et relationnels postnataux. Cette étude pilote visait à évaluer l’impact d’un repérage précoce et systématique d’un mal-être psychologique sur le parcours de soins des femmes enceintes et leur santé mentale.
Méthodes : Cette étude pilote, interventionnelle a été réalisée dans trois arrondissements de Paris (13ème, 19ème et 20ème) et a comporté deux groupes : un groupe de femmes enceintes bénéficiant d’un repérage précoce et systématique d’un mal-être psychologique, au 1er trimestre de grossesse, par la question unique « Comment vous sentez-vous sur le plan psychologique au cours de cette grossesse? »; et un groupe de femmes enceintes suivies de façon classique.
Résultats : Les femmes du groupe avec intervention ont toutes bénéficié du repérage précoce par la question unique, elles avaient plus souvent bénéficié d’un entretien prénatal précoce et avaient plus fréquemment l’impression que leur prise en charge médicale avait amélioré leur bien-être psychologique au cours de la grossesse (p < 0,05). Contrairement aux femmes du groupe sans intervention qui ont significativement moins parlé de leurs difficultés psychologiques, ont eu plus de difficultés à en parler, à réaliser la prise en charge lorsqu’elle était proposée ou à consulter pour celles-ci (p < 0,05). Conclusion : Le repérage précoce et systématique d’un mal-être psychologique par la question unique semblerait modifier positivement le parcours de soins des femmes enceintes ayant un mal-être psychologique. De plus, il se pourrait que ce repérage permette d’améliorer le bien-être psychologique des femmes enceintes au 2ème trimestre de grossesse, cette hypothèse devra néanmoins être validée dans une étude ultérieure de plus grande ampleur.

Vécu des auxiliaires de vie scolaire dans la prise en charge des enfants atteints de troubles neurodeveloppementaux.

Auteur : VIARD Jeanne - Date de soutenance : 08/10/2020

Contexte: Les auxiliaires de vie scolaire (AVS) aident les enfants atteints de handicap, dont de trouble du neurodéveloppement (TND), dans leur inclusion à l’école. L’objet de cette thèse est d’étudier le vécu de ce métier, analyser les interactions des AVS avec les autres acteurs de l’école inclusive dont le corps médical, et évaluer son impact sur la prise en charge de ces enfants à l’école.
Méthodes: Une étude qualitative avec une approche par théorisation ancrée est conduite entre mai 2019 et février 2020 auprès d’AVS accompagnant des enfants atteints de TND. Les entretiens semi-dirigés sont menés jusqu’à saturation des données. Une analyse par comparaison constante avec triangulation des données est réalisée, et un modèle d’interaction créé à partir des résultats.
Résultats: Les AVS sont confrontés à de nombreuses difficultés : recrutement et formation inadaptés, précarité, exclusion des équipes pédagogiques, rétention d’informations, en particulier médicales, concernant l’enfant. Les acteurs de l’école inclusive sont peu coordonnés et le médecin généraliste est souvent absent. Afin de mieux accompagner les progrès de ces enfants, les AVS souhaitent une revalorisation de leur métier et de leur intégration professionnelle.
Conclusion: En dépit d’un métier difficile et peu considéré par les acteurs de l’école inclusive, de récents textes de loi visent à améliorer cette profession. Il est essentiel que l’ensemble des intervenants, dont le médecin généraliste, participent activement au suivi de l’enfant atteint de TND afin d’en améliorer sa prise en charge. L’intégration du numérique permet d’envisager une meilleure coordination des acteurs au bénéfice de l’enfant.

Utilisation des nouvelles technologies dans l’organisation des soins primaires. Une étude qualitative auprès des médecins généralistes d’Île de France.

Auteur : LIARD Roxane - Date de soutenance : 04/04/2019

Introduction : La place des nouvelles technologies (NT) se développe dans les cabinets de médecine générale. Le but de cette étude était d’explorer les attentes des médecins généralistes (MG) d’Ile de France (IdF) vis-à-vis des NT au sein des soins primaires.
Méthodes : Etude qualitative faite à partir d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de MG exerçants en IdF ayant une variation maximale en termes d’âge, de sexe, de mode d’exercice, d’utilisation personnelle et professionnelle habituelle des NT. Les verbatim ont été retranscrits et une analyse thématique a été faite jusqu’à saturation des données.
Résultats : 14 entretiens ont été réalisés chez 8 femmes et 6 hommes, de 49 ans d’âge moyen. Pour les logiciels médicaux, ils voulaient une simplification, une meilleure compatibilité des outils entre eux et être formés à leur utilisation. Pour leur exercice, ils souhaitaient une aide au diagnostic, au dépistage et à la prescription, une aide vis-à- vis du suivi et de l’observance des patients atteints de maladies chroniques, un accès à des sites validés, des supports à proposer aux patients, des échanges plus faciles avec les spécialistes. Ils imaginaient un support unique centralisant les données du patient. Certains champs de leur exercice n’étaient pas impactés par les NT. Le thème de la peur était récurrent face au développement des NT.
Discussion : Les outils que les MG souhaitaient existent déjà ou sont en cours de développement sans que ces derniers ne les utilisent. Plusieurs projets portés par le gouvernement comme le dossier médical partagé et la création de nouveaux métiers de la santé vont dans le sens des MG interrogés.

Quel est l’apport de la médecine narrative dans l’expression du vécu émotionnel des patients atteints de diabète de Type 2 ?

Auteur : STAMBOUL Sarah - Date de soutenance : 02/10/2019

Introduction : De nos jours, l’identité des malades est souvent réduite à leur maladie et leurs expériences peu considérées, laissant place à une médecine performante, ayant pour objectif principal une obligation de résultats. Mais avec le développement de l’éducation thérapeutique, les patients sont de plus en plus sensibilisés à l’information, à l’apprentissage et à la gestion de la maladie chronique, et notamment par l’utilisation de la médecine narrative qui vise à valoriser les histoires des patients.
Objectif : Décrire l’expression du vécu émotionnel des patients ayant un diabète de type 2, par la rédaction de lettres adressées à leur diabète, par l’approche de la médecine narrative.
Méthode : Étude qualitative phénoménologique réalisée à partir de l’analyse de lettres, rédigées par des patients recrutés à l’hôpital et en ambulatoire, ainsi que d’un verbatim des retours d’expériences.
Résultats : Par la rédaction des lettres, les patients s’adressent à leur diabète, en racontant leurs histoires en fonction de leurs vécus et de leur identité bouleversée par la maladie. L’approche narrative exprime le caractère émotionnel du vécu, laissant transparaitre le conflit qui les opposent au diabète.
Conclusion : L’approche de la médecine narrative par l’écriture a permis de redonner un sens aux histoires vécues des patients. Le partage de l’intimité d’un patient face à sa maladie, permet de mieux comprendre les expériences vécues et les représentations qu’elles génèrent. Ainsi, cela peut permettre au médecin dans sa prise en charge thérapeutique de favoriser l’expression des patients par une réhumanisation des soins via un processus commun et bénéfique.

Les étudiants de médecine admis par passerelles d’accès direct dans les études médicales : parcours et retours d’expérience.

Auteur : THOLOMIER Mélissa - Date de soutenance : 25/09/2019

Contexte : Les conditions d’accès aux études de médecine sont un enjeu important des réformes universitaires. La problématique de la diversification des profils est au cœur du débat actuel. Les passerelles d’accès direct pour intégrer les études de médecine ont été étendues et codifiées depuis 2011. Les étudiants qui en bénéficient sont recrutés sur dossier et entretien et représentent 5 % des promotions d’étudiants en médecine chaque année.
Objectif : Décrire les parcours et le retour d’expérience d’étudiants ayant intégré les études de médecine par passerelle d’accès direct (« passereliens »).
Méthode : Étude qualitative phénoménologique auprès d’étudiants en médecine de deuxième ou troisième cycle recrutés en Île-de-France. Données recueillies par entretiens semi-dirigés et analysées par codage ouvert puis thématique avec une triangulation des chercheurs et des données.
Résultats : L’analyse a permis d’identifier des éléments centrés sur le désir « d’être médecin », les motivations et les représentations mises à l’épreuve de la réalité du parcours. Le vécu de la transition entre le statut de « candidat légitime » à celui d’« étudiant en médecine » est également central dans les parcours des passereliens.
Conclusion : Le dispositif des passerelles a permis d’intégrer de plus en plus de profils variés au sein des promotions. L’analyse de leurs parcours dans les études de médecine met en lumière leurs capacités d’adaptation, de distanciation, et à se réinventer. Leur place « atypique » pourra être approfondie par des études à plus grande échelle.

Evaluation de la connaissance des femmes âgées de 18 à 30 ans au regard des différentes méthodes contraceptives au Perreux sur Marne en 2017

Auteur : OUACHEE Mathilde - Date de soutenance : 28/11/2018

Introduction : La connaissance est un prérequis nécessaire pour établir un choix éclairé en matière de méthodes contraceptives.
Objectif : Cette étude avait pour objectif d’évaluer la connaissance des femmes âgées de 18 à 30 ans concernant les différentes méthodes contraceptives.
Méthode : Recueil de 100 questionnaires au cours de consultations en cabinet de ville au Perreux sur Marne entre le 31 juillet 2017 et le 10 avril 2018 auprès de femmes âgées de 18 à 30 ans francophones. Une analyse descriptive a été réalisée dans un premier temps. Puis, à l’aide de la création d’un score de connaissance, nous avons pu réaliser une analyse comparative pour évaluer les déterminants à la connaissance.
Résultats : L’ensemble des 100 questionnaires ont pu être analysés. Notre population d’étude a déclaré un taux relativement faible de connaissance des différentes méthodes contraceptives (7,3/12). Le manque de connaissance se retrouve tant sur leurs compositions, leurs modes de prise, que sur leurs durées d’efficacité. Ces données sont identiques quel que soient le niveau socio-professionnel, l’âge ou un antécédent de grossesse. Le niveau de connaissance s’améliore avec l’âge (p=0.01) mais ne change pas en fonction d’un antécédent de grossesse (p=0.97 IC 95% [-1.19 ; 1.24]).
Conclusion : Malgré une information disponible en libre accès, le niveau de connaissance sur les contraceptifs est faible. Ces données renforcent l’intérêt d’une information médicale lors des consultations.

Caractéristiques sociodémographiques et médicales de la patientèle du centre municipal du centre de santé de Villejuif en médecine générale

Auteur : ROZES Maxime - Date de soutenance : 11/10/2018

Contexte. Les centres municipaux de santé (CMS) sont primordiaux dans l’accès aux soins primaires. La population fréquentant ces CMS est souvent considérée comme défavorisée et de ce fait en moins bonne santé.
Objectif. L’objectif est de mieux connaître les caractéristiques sociodémographiques et médicales des patients ayant leur médecin traitant dans le CMS de Villejuif.
Méthodes. C’est une étude quantitative transversale observationnelle par auto ou hétéro questionnaire avec questions fermées et ouvertes. Le questionnaire s’est inspiré d’une étude réalisée dans un centre de santé du 10e arrondissement de Paris, enrichi du score EPICES (score de précarité) et de questions sur les attentes des patients.
Résultats. Le recueil de données a été réalisé de décembre 2017 à février 2018. 172 personnes ont été incluses. La population était majoritairement féminine. L’âge moyen était 49,8 ans. La majorité des patients était née en Europe. Le scores EPICES moyen des patients était 34,49 (significatif de précarité). La majorité des patients bénéficiait de la sécurité sociale standard. Près de 40% des personnes avait renoncé à des soins durant l’année. La majorité considérait son état de santé bon ou moyen. Plus de la moitié des répondants était en surpoids ou obèses. Les dépistages gynécologiques étaient bien suivis par les femmes. Les personnes interrogées attendaient des délais de rendez-vous (RDV) moins longs avec le médecin généraliste et la présence d’un pédiatre.
Conclusion. Le CMS pourrait adapter les soins proposés en augmentant les consultations sans RDV, en mettant en place des actions de prévention sur l’obésité et en instaurant des consultations de pédiatrie.

Perception des acteurs de santé en soins primaires vis-à-vis du transfert de compétences en médecine générale en France.

Auteur : CHEBION Guillaume - Date de soutenance : 05/05/2020

Introduction : La médecine générale acteur essentiel du système de santé, aux rôles multiples et variés, fait face à de nombreux défis aussi bien au niveau des patients, des soignants que de l’organisation du système dans son ensemble. Le paradigme en santé plaçant le médecin généraliste, seul, au centre du dispositif n’a connu aucune évolution récente. La coopération entre professionnels de santé (« Skill mix » en anglais) a été initiée dans certains pays étrangers dès la seconde moitié du 20ème siècle. En 2020, en France, il n’existe pas d’équivalents. La perception des acteurs de soins primaires vis-à-vis du transfert de compétences en médecine générale en France est nécessaire.
Matériau et méthodes : Etude observationnelle par méthode qualitative avec approche par théorisation ancrée et réalisée à partir de 9 entretiens semi-dirigés en soins primaires d’infirmiers et de médecins généralistes.
Résultats : Les professionnels de santé trouvaient important d’être soignants ensemble pour collaborer en santé dans un climat de confiance et partage. Ceci devait être supporté par une meilleure organisation du système actuel. Ceci était vu comme une révolution et une ouverture face aux conservatismes, pour lutter contre la souffrance professionnelle, l’inefficacité, et la déshumanisation dans les soins. Enfin il est apparu primordial et essentiel de toujours privilégier l’humain, au centre, aussi bien patient que soignant.
Discussion : La problématique de souffrance dans les soins, aussi bien du côté des soignants que des soignés, était présente avec des retards pris dans l’organisation de la santé en soins primaires avec ses limites et menaces potentielles à venir. Enfin, le côté humain, primordial et essentiel a été discuté avec la notion de permaculture humaine, appliquée à la collaboration en santé, c’est-à-dire mieux soigner les hommes avec l’entraide humaine, de manière juste et durable.

Etude des motivations des patients à moyen et haut risque cardio-vasculaire à pratiquer une activité physique dans le cadre d’un dispositif de sport sur ordonnance en médecine générale

Auteur : Ly Lauris - Date de soutenance : 14/09/2017

Introduction : Les bénéfices de l’activité physique sur la santé ont été démontrés pour les populations à risque cardio-vasculaire (RCV) moyen ou élevé. Les personnes à RCV modéré ou élevé en situation de vulnérabilité socio-économique pratiquent pourtant peu d’activité physique quotidienne.
Objectif : Décrire les motivations des patients à moyen et haut RCV, à pratiquer une activité physique, dans le dispositif de Sport sur ordonnance d’Aubervilliers.
Méthodes : Etude mixte réalisée au Centre Municipal de Santé d’Aubervilliers : Etude descriptive transversale de 136 patients consultant en médecine générale (MG), inclus dans le dispositif entre 2015 et 2016, associée à une étude qualitative avec analyse phénoménologique interprétative sur 19 entretiens individuels semi-dirigés.
Résultats : Sur 136 patients inclus, 62 ont pratiqué au moins une séance de sport dans le dispositif. La tendance globale observée suggérait une amélioration des scores d’activité physique, des mesures aux tests physiques, des scores de qualité de vie, et de l’IMC, surtout entre l’évaluation initiale et celle des 6 mois. Bonne santé physique et mentale, solidarité entre malades, socialisation, besoin de retrouver l’estime de soi, envie de vivre un moment heureux, et dépendance au dispositif de sport, constituaient les principaux éléments motivateurs.
Conclusion : Ces résultats soulignent le rôle motivateur du MG à travers la prescription d’activités physiques et tout au long du suivi médical. Sa fonction contribue à réduire localement les inégalités sociales de santé avec une prise en compte de l’individu dans sa globalité.

Perceptions de la « bonne santé » chez des patients consultant en médecine générale : une étude phénoménologique interprétative

Auteur : BRICE Mathilde - Date de soutenance : 27/09/2018

Contexte : Dans une médecine de plus en plus technique, mieux prendre en compte la santé perçue et la notion de bonne santé selon les patients apparait fondamental. Si le lien entre gradient social et état de santé réel a déjà été décrit, de nombreux autres facteurs ont un impact sur la santé perçue et ne sont pas forcément connus des médecins généralistes.
Problématique : Quels sont les facteurs qui influencent le sentiment de bonne santé des patients consultant en médecine générale ? Existe-il une différence selon le gradient social ?
Méthodes: Étude qualitative selon une approche phénoménologique interprétative. Échantillonnage raisonné à variation maximale. Entretiens individuels compréhensifs auprès de 13 patients dans 5 cabinets de médecine générale d’Île-de-France.
Résultats : Plusieurs facteurs influençaient la santé perçue des patients. L’impact de la santé sur la vie quotidienne, le sentiment de bonheur en lien avec la richesse des relations sociales, les déterminants de santé en rapport avec le gradient social et la qualité de la relation médecin-malade avec un sentiment d’intimité partagée.
Le médecin généraliste disposait de moyens pour les prendre en compte : utiliser des échelles de qualité de vie, s’enquérir de la situation sociale en termes de relations sociales et de sentiment de bonheur, utiliser des scores de précarité et identifier les déterminants de santé conduisant à une mauvaise santé perçue.
Conclusion : Il parait indispensable de relever ces éléments en consultation, au même titre que les antécédents biomédicaux, afin d’améliorer la prise en charge et le sentiment de bonne santé perçue et réelle des patients.

Dépression et inégalités sociales de santé dans les pays développés

Auteur : LIM Barbara - Date de soutenance : 18/12/2018

L’évolution de la dépression et les inégalités socio-économiques dans les pays développés.
Introduction : Le syndrome dépressif conduit à des invalidités importantes dans la vie de l’individu avec des répercussions aussi bien sur la vie professionnelle que personnelle avec des conduites suicidaires et un impact économique considérable sur notre société. Les inégalités sociales de santé se sont par ailleurs creusées ces dernières années en France.
Méthode : Revue systématique de la littérature suivant les critères PRISMA au sein de pays développés comparable à la France sélectionnés selon leur indice de développement humain. Les bases de données exploitéessont Medline et littérature grise. Vingt-quatre articles ont été retenus pour cette revue.
Résultats : La prévalence de la dépression a augmenté selon un gradient socio- économique décroissant. Cette répartition, maintenue dans le temps, a pu être constatée dans l’ensemble des pays étudiés. Néanmoins, l’écart entre les différents groupes tendait à s’amoindrir. En effet, le taux de dépression chez les individus de classe socio-économique élevée a crû proportionnellement de façon plus importante que le taux de dépression chez les individus de classe inférieure.
Conclusion : L’augmentation de la prévalence de la dépression s’est retrouvée dans l’ensemble de la population avec une répartition inégale suivant un gradient socio-économique décroissant. Cette croissance a semblé plus importante chez les individus appartenant à un contingent social élevé.

Les perceptions du rôle du médecin généraliste par les patients atteints de troubles des conduites alimentaires: une étude qualitative phénoménologique

Auteur : KALAMI Yas - Date de soutenance : 16/06/2016

Introduction : Les médecins généralistes (MG) sont souvent cités comme des acteurs de repérage précoce des troubles des conduites alimentaires (TCA). Ils ont exprimé dans une étude précédente leurs difficultés à prendre en charge les patients atteints de TCA. Il n’existe pas, en France, d’étude sur le point de vue des patients.
Objectif : Décrire les perceptions du rôle du MG par les patients atteints de TCA dans leur prise en charge.
Méthode : Etude qualitative phénoménologique. Les patients, âgés de plus de 8 ans et atteints de TCA étaient recrutés de façon raisonnée en milieu ambulatoire par les MG d’ile de France adhérents à la SFMG. Des entretiens individuels semi directifs ont été réalisés après consentement écrit des patients. L’analyse des verbatim a été réalisée par deux investigateurs de façon descriptive au sein de chaque entretien, puis de façon interprétative à l’ensemble des entretiens, aboutissant à un modèle explicatif.
Résultats : 6 entretiens ont été réalisés. Seules des femmes ont été interrogées, âgées de 21 à 57 ans. Les patientes ont décrit un parcours de vie complexe, avec des TCA ancrés dès l’enfance, influencés et influençant leur relation à l’entourage proche. Les TCA étaient un fardeau au quotidien, les femmes décrivaient des solutions pratiques de gestion. Les MG étaient décrits comme des alliés, aidant à dépasser le déni mais quelquefois décevants.
Conclusion : Le modèle explicatif a permis de mettre en évidence les concepts fondamentaux de fardeau, de maladie exogène, de troubles du lien mère fille. Les solutions à apporter étaient un renforcement de l’alliance thérapeutique, une formation approfondie des MG à la relation de soins dès l’internat.

Perceptions du médecin généraliste et enjeux de communication au cours d’une consultation pour fièvre de l’enfant

Auteur : FRATTINGER Estelle - Date de soutenance : 04/04/2017

Introduction : La consultation pour fièvre de l’enfant est très fréquente en médecine générale. Les médecins doivent s’adapter aux parents des enfants venant en consultation et développent des stratégies de communication. L’objectif était d’explorer les perceptions des médecins généraliste et les enjeux de la communication lors de cette consultation.
Méthode : Étude qualitative phénoménologique par entretiens individuels semi-dirigés. Echantillon raisonné diversifié de médecins généralistes exerçant en Ile-de-France. Retranscription mot à mot des entretiens, analyse descriptive puis interprétative de chaque entretien, émergence de thèmes communs et construction d’un modèle.
Résultats et discussion : Onze entretiens de médecins généralistes ont été réalisés. Le médecin généraliste était composé de deux personnes intriquées: la personne professionnelle et la personnalité propre du médecin. Le professionnel avait des rôles précis, de comprendre, de s’adapter aux patients, de faire preuve d’empathie et communiquer de façon professionnelle. La « personne médecin » avait des convictions profondes, un besoin de contrôle et gérait des situations difficiles. Les deux parties allaient devoir trouver un compromis et faire preuve de professionnalisme pour trouver la bonne distance, faire appel à son expérience professionnelle et son intuition lors de sa vie professionnelle. Le médecin devait aussi ensuite se mettre au service du patient et communiquer avec lui. La communication était centrée sur la relation médecin-patient et allait développer de multiples outils pour communiquer efficacement.
Conclusion : Les médecins ressentaient des difficultés au cours de ces consultations. Il fallait analyser l’origine de ces difficultés pour tenter de les dépasser. La communication semble être au cœur de la relation médecin-parent et une formation en communication pouvait être proposée à l’ensemble des médecins, dès le début des études en médecine mais aussi tout au long de leur carrière.

Etude des représentations de la gale par des patients de médecine générale et proposition de processus de résolution

Auteur : BOUTEILLER Tiphaine - Date de soutenance : 27/09/2016

Introduction : La gale est une maladie contagieuse présente dans le monde entier, actuellement en recrudescence en France, où le paysage thérapeutique est également en plein changement. C’est dans ce contexte que nous avons choisi de conduire une étude dont l’objectif était d’identifier les représentations de la maladie, par des patients de médecine générale, en vue de proposer des processus de résolution en rapport.
Matériel et méthodes : Nous avons procédé à une étude qualitative, par méthode de théorisation ancrée, au moyen d’entretiens semi-dirigés, conduits jusqu’à saturation des données. Nous avons choisi un échantillon « à variation maximale », c’est-à-dire représentant le mieux possible une patientèle type, adulte, de médecine générale.
Résultats : La saturation des données a été obtenue au terme de 19 entretiens. La gale était décrite comme une maladie contagieuse, principalement par contact humain ou animalier, ou encore liée à la « saleté » ou un « manque d’hygiène ». Elle était également décrite comme une dermatose prurigineuse « visible » (mais « curable »). De ces idées naissaient celles de maladie « honteuse » et « mystérieuse », « taboue » et « méconnue » ou « oubliée »… Bref, une maladie pleine de paradoxes!
Conclusion : Du fait des représentations dont pâtit la gale, nous proposons de mieux communiquer et sensibiliser le grand public, notamment à ce que constitue la gale. De plus, ces résultats nous permettent de suggérer pour cette dernière, un modèle de prise en charge bio-psycho-social. Il serait intéressant d’introduire des mesures correctives des représentations identifiées ici, puis de procéder à la réévaluation de ces dernières.

Déterminants des internes de médecine générale de l’UPMC à choisir un SASPAS lors de leur spécialisation

Auteur : PERDRIX Chloé - Date de soutenance : 01/06/2017

Introduction : Malgré un nombre faible de terrains de SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée), les enseignants de l’UPMC constatent qu’ils ne sont pas tous pourvus à chaque semestre. Ce phénomène est un obstacle à la réforme du 3e cycle des études médicales où le SASPAS deviendra obligatoire pour tous les internes de médecine générale (IMG).
Objectif : Décrire et analyser les déterminants des IMG et jeunes médecins généralistes (JMG) diplômés de l’UPMC à choisir ou non ce stage dans leur cursus.
Méthode: Etude qualitative avec approche par théorisation ancrée par entretiens individuels semi-dirigés auprès de 14 IMG et JMG. Analyse par comparaison constante avec triangulation des données à l’aide du logiciel Nvivo 11©.
Résultats : Le SASPAS bénéficiait d’une image positive, mais plusieurs obstacles à le choisir ont été retrouvés : la prise de conscience tardive de l’intérêt des stages ambulatoires dans un contexte de changement de paradigme de formation, l’accès difficile à l’information et une information peu adaptée aux IMG, la concurrence des autres stages, les contraintes de la maquette, les modalités de choix du SASPAS et ses contraintes propres vues comme non sécurisantes. Les interviewés proposaient l’augmentation du nombre de stages ambulatoires pendant l’externat et l’internat, la simplification des démarches administratives, moins de contraintes géographiques, une information plus personnalisée ou plus de garanties sur l’encadrement par les maîtres de stage.
Conclusion : Les pistes d’action relevées dans cette étude serviront de base à une réforme d’amélioration de l’accès et de l’attractivité du SASPAS auprès des IMG de l’UPMC

Recommandations HAS 2013 sur la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 : une évaluation selon la grille AGREE 2

Auteur : LE CORRE Mélanie - Date de soutenance : 18/10/2016

CONTEXTE ET OBJECTIFS : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente avec une morbimortalité élevée en France. L’élévation de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) reflète l’hyperglycémie chronique et est associée à la survenue de complications microvasculaires et macrovasculaires. Les dernières recommandations HAS 2013 sur la prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 définissent de nouvelles cibles d’HbA1c. Elles proposent un algorithme de traitement et une escalade thérapeutique en fonction du terrain du patient, de l’écart à son HbA1c cible, et des traitements précédemment reçus.
L’objectif de ce travail était d’évaluer la qualité méthodologique de l’élaboration de ces recommandations, afin de définir leur pertinence clinique dans la pratique de la médecine générale.
MATERIEL ET METHODES : L’évaluation a été réalisée par des internes de Médecine Générale à l’aide de la grille AGREE 2, un outil validé d’évaluation des Recommandations de Bonne Pratique (RBP). Il s’agissait d’une évaluation selon 23 items, répartis en 5 domaines, sur une échelle de Likert à 7 catégories. Pour chaque item et domaine ont été calculés la note moyenne, le score standardisé (SS) et la médiane, avant d’interpréter ces résultats.
RESULTATS : 10 internes ont participé à cette évaluation. Les scores standardisés obtenus étaient les suivants : Champs et objectifs : 81% ; Participation des groupes concernés : 51% ; Rigueur d’élaboration : 48% ; Clarté et présentation : 78% ; Applicabilité : 55%; Indépendance éditoriale : 58%. Les meilleurs scores concernaient la présentation et la lisibilité de la RBP. Les domaines concernant la déclaration de conflits d’intérêts, la méthodologie de recherche de preuves et l’applicabilité ont obtenu les scores les plus bas ainsi que les taux de réponses les plus faibles.
CONCLUSION : Si l’évaluation par la grille AGREE 2 ne montrait pas d’erreur méthodologique majeure, la principale limite de ces RBP était le faible niveau de preuve. Les données récentes ne montrent pas de réelle efficacité clinique des anti-diabétiques oraux, aussi il semble que l’HbA1c doive être remise en cause en tant que critère de suivi et d’équilibre de traitement. L’assouplissement des cibles d’HbA1c est un premier changement dans ce sens. L’accent doit être mis sur les règles hygiéno-diététiques et l’éducation thérapeutique afin de favoriser la qualité de vie du patient.

Dépistage systématique des violences faites aux femmes à Aubervilliers : une étude complémentaire mixte et explicative

Auteur : DIAGANA Fatimata - Date de soutenance : 12/05/2016

Introduction : De nombreuses études ont montré les impacts négatifs à moyen et à long terme des violences sur la santé des femmes, tant physique que psychologique. De plus, ces violences sont sous-dépistées. Il est donc primordial de repérer les situations de violences actuelles ou passées chez chaque patiente afin d’améliorer leur prise en charge, notamment médicale.
Objectif : Décrire la population de femmes subissant des violences (physiques, psychiques et verbales) en médecine générale repérées par une campagne de questionnement systématique. Décrire les perceptions des femmes du dépistage systématique par le médecin généraliste des violences subies : représentations du dépistage, perception du rôle du MG dans la prise en charge, expérience vécue d’une telle situation si elle existe.
Méthodes : Etude mixte complémentaire explicative QUAN (qual)
1- Analyse descriptive d’un échantillon de 216 femmes répondant à un questionnaire systématique réalisé au centre municipal de santé en consultation de médecine générale et en planification familiale ainsi que dans des cabinets de médecine générale de la ville d’Aubervilliers.
2- Analyse qualitative selon une théorisation ancrée. Recueil par entretiens individuels semi dirigés auprès de 13 femmes consultant au Centre Municipal de santé d’Aubervilliers. Analyse par méthode de comparaison constante avec respect des 3 étapes : codage ouvert, codage axial et construction d’un modèle explicatif.
Résultats : 1- 61% des femmes interrogées se sont déclarées victimes de violences. L’auteur de violences était dans la moitié des cas le conjoint ou l’ex conjoint. 16% des victimes ont signalé les violences subies. 75% des femmes victimes ont signalé les violences à leur médecin, qui était donc un interlocuteur privilégié des femmes victimes. 2- Les femmes ne parlaient pas spontanément des violences, car elles estimaient que les violences subies appartenaient à la vie privée, domaine qu’elles n’abordaient pas spontanément avec leur MG. Le questionnement des violences était accepté, sur le principe d’une relation de confiance avec le MG. Le dépistage systématique était à la fois vécu comme une violence et comme une opportunité de libérer la parole. Le repérage des victimes lors de situations de vulnérabilité, pour recontextualiser un symptôme inexpliqué par exemple, dans une prise en charge globale des femmes victimes, semblait être la solution proposée par les femmes au MG.
Conclusion : Les femmes victimes de violences étaient très nombreuses. La faible proportion de signalement spontané par les victimes de violences nécessitait un dépistage par une démarche active du MG, dans le cadre d’une approche centrée patient, en s’orientant plutôt vers la recherche des situations de vulnérabilité.

Ressentis des médecins généralistes sur la prise en charge non médicamenteuse de l’insomnie chronique

Auteur : MONTALESCOT Tiphaine - Date de soutenance : 07/04/2020

INTRODUCTION : L’insomnie chronique est un trouble du sommeil fréquent en soins primaires et la thérapie cognitive-comportementale (TTC) est recommandée en première intention depuis 2006. Si les médecins sont nombreux à vouloir limiter le recours aux hypnotiques peu d’entre eux ont recours aux techniques de TTC. L’objectif de cette étude était d’explorer les ressentis des médecins généralistes dans la prise en charge non médicamenteuse de l’insomnie chronique.
METHODE : étude qualitative, analysée en théorisation ancrée sur
des médecins généralistes de la région parisienne par entretien individuels semi dirigés.
RESULTATS : Onze entretiens ont été réalisés. Bien qu’il soit en première ligne dans la prise en charge, l’intérêt du médecin pour l’insomnie est parfois aléatoire et seule la fréquence de cette plainte le contraint à trouver des solutions. La complexité des situations et les difficultés d’adresser le patient aux spécialistes participent à son isolement face au patient. Les patients sont souvent perçus comme exigeants, en attente d’une solution miracle et manquant d’écoute, ceux sous hypnotiques au long cours sont souvent stigmatisés. Les multiples pressions exercées sur le médecin lors de la consultation pour insomnie semblent le pousser à remettre en cause son statut de « bienfaiteur » et sont à l’origine d’un sentiment d’impuissance. Cependant, sa capacité à développer une approche centrée patient confère au médecin généraliste le principal outil nécessaire à la prise en charge de l’insomnie chronique par TTC. La formation ne serait ainsi que le vecteur d’une prise de confiance en ses capacités et un moyen de sortir de l’inertie. Accepter une prise en charge chronique serait, pour le médecin, une des clés pour sortir du cercle vicieux de l’impuissance
CONCLUSION : L’approche centrée patient du médecin généraliste est plus que tout au cœur de la prise en charge non médicamenteuse de l’insomnie.

Intérêt pédagogique du travail de thèse en médecine générale : ressenti d’enseignants d’Ile-de-France

Auteur : NUTTE Louise - Date de soutenance : 20/04/2017

Introduction : Conjointement à la validation du 3ème cycle des études de médecine, la soutenance de la thèse permet à l’étudiant d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Plusieurs études ont montré que les étudiants en médecine générale tardaient à soutenir leur thèse. D’autres ont exploré leur ressenti et montrent que le vécu global est positif, mais qu’ils peinent à identifier l’intérêt pédagogique d’un tel travail. Il nous a donc semblé pertinent d’explorer le ressenti des enseignants sur l’intérêt pédagogique de la thèse.
Méthode: Nous avons mené une étude qualitative exploratoire et interrogé 10 enseignants de médecine générale au cours d’entretiens semi-dirigés de janvier à juillet 2016.
Résultats : Les principaux intérêts pédagogiques identifiés par les enseignants sont l’initiation à la recherche, la confrontation à un long travail de réflexion et l’acquisition de compétences en bibliographie, méthodologie et rédaction. Ils admettent que le manque de temps, d’enseignants et de formation en méthodologie peuvent poser problème. Ils y trouvent un intérêt personnel dans l’enrichissement de leurs connaissances et semblent apprécier le travail avec les étudiants. Ils déplorent que l’exploitation des thèses de médecine générale soit insuffisante. Quelques enseignants remettent en cause cet exercice et proposent un travail plus proche des compétences utiles à l’exercice quotidien.
Conclusion : La thèse est un exercice rituel dont les enjeux vont bien au-delà du travail produit. Une modification de sa forme semble possible pour certains enseignants, mais tous s’accordent sur l’importance d’un travail significatif clôturant de si longues études.

Traitement local des ulcères de jambe : revue de la littérature de 2013 à 2019

Auteur : RIVELOIS Bénédicte - Date de soutenance : 03/10/2019

Enjeu majeur de santé publique, la prise en charge des ulcères de jambe présente encore des difficultés notamment concernant le choix du pansement appliqué directement sur la plaie en fonction de son stade et de son aspect. En 2007 puis en 2013, la HAS s’est intéressée à ce sujet et a publié deux documents afin de remettre à jour les données concernant les indications des différents types de pansements. Peu d’études de haut niveau de preuve avaient permis de compléter les recommandations. Six ans après, le constat est le même, la puissance des études menées au cours des dernières années n’est pas suffisante pour pouvoir apporter des modifications aux différentes indications de pansements d’ulcères de jambe. Les pansements sont très nombreux et le manque de rigueur des différentes études ne permet pas de conclure de façon objective.

Vécu des enseignants dans la scolarisation des enfants avec un trouble du neurodeveloppement

Auteur : PETITDEMANGE Solène - Date de soutenance : 23/05/2019

Contexte: Actuellement, la France n’assure la scolarisation des enfants atteints de TSA qu’à 50%, alors que depuis 2005, les enfants présentant des TND sont, au même titre que les autres, inscrits de droit à l’établissement scolaire le plus proche de leur domicile. Augmenter la scolarisation des enfants avec un TND fait partie des 5 grands engagements de la stratégie nationale du 4e plan autisme 2018-2022. Dans ce travail, j’interroge les professionnels de première ligne afin de proposer des solutions concrètes pour la scolarisation des enfants avec un TND en milieu ordinaire. J’étudie donc le vécu des enseignants dans la scolarisation des enfants avec un trouble du neurodéveloppement.
Méthode : Une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés menés jusqu’à saturation des données, a été conduite entre avril 2018 et juillet 2018 auprès d’enseignants dans l’élémentaire en Ile-de- France. Après retranscription, une analyse descriptive et par théorisation ancrée a été réalisée.
Résultats: Dix entretiens ont été réalisés. Les enseignantes interrogées décrivent le système d’adaptation de la scolarisation aux enfants avec un TND comme complexe avec des procédures trop longues. De plus, elles sont mal informées sur le fonctionnement de ce système. L’école ordinaire manque de moyens pour mettre en place les mesures voulues par la Loi 2005. Les enseignantes ne sont pas assez formées sur les TND et manquent d’information sur les aides qu’elles ont à leur disposition pour les soutenir dans l’enseignement. Concernant les parents, les enseignantes les décrivent comme perdus et épuisés. Le dialogue avec ceux-ci est parfois compliqué à cause du déni. Or, la prise de conscience des parents est nécessaire à l’avancée des soins de même que la relation de confiance et la collaboration avec l’enseignante. Concernant le médecin traitant, les enseignantes ne comprennent pas sa passivité devant des troubles pourtant évidents. Les enseignantes doivent parfois endosser un rôle médical. Elles souhaiteraient que le médecin traitant soit plus présent auprès des parents. Pour l’enfant avec un TND, un milieu scolaire inadapté peut être violent pour lui et préjudiciable pour son développement. Face à ces difficultés, les enseignantes se sentent seules, abandonnées par l’Education Nationale, démunies et dépassées. Elles s’investissent, malgré tout, dans la recherche de solutions en faisant appel à leurs propres ressources. Elles souhaiteraient plus de communication avec les médecins, une meilleure coordination entre les acteurs et un travail en équipe.
Conclusion : Malgré les difficultés rencontrées, les enseignantes interrogées soutiennent l’inclusion en milieu ordinaire des enfants avec un TND car elles en perçoivent le bénéfice chez ces enfants mais également chez les autres élèves. Notamment en améliorant l’intégration sociale de l’enfant avec TND et la tolérance de sa « différence» par les autres élèves. Il est donc important de continuer à chercher des solutions pour améliorer les conditions de scolarisation des enfants avec un TND. Pour cela, il serait intéressant d’interroger d’autres acteurs comme les AVS ou les médecins scolaires.

Vécu de parents d’enfants atteints de troubles neurodeveloppementaux

Auteur : LINDIVAT Anaëlle - Date de soutenance : 11/10/2018

Contexte : La prévalence des troubles neurodéveloppementaux n’a cessé d’augmenter ces dernières années or notre système de soins peine à s’adapter aux besoins des enfants qui en sont atteints. L’objectif de cette thèse était d’appréhender le vécu des parents situés en première ligne face à la prise en charge de leur enfant.
Méthodes : Une étude qualitative avec une approche par théorisation ancrée a été conduite entre juin 2017 et août 2018 auprès de parents d’enfants atteints de troubles neurodéveloppementaux recrutés en consultation de médecine générale, après accord de la CNIL. Les entretiens semi-dirigés ont été menés jusqu’à saturation des données, enregistrés et retranscrits manuellement. Une analyse par comparaison constante avec triangulation des chercheurs a été réalisée, ainsi qu’un modèle d’interaction.
Résultats : Douze entretiens ont été réalisés. Les parents critiquent majoritairement un manque d’écoute de leur inquiétude et une lenteur épuisante du processus diagnostique. L’annonce du trouble est vécue comme un séisme qui ébranle leur quotidien et leurs projections de vie. L’absence de réponse médicale sur l’origine du trouble les pousse à élaborer leur propre modèle explicatif personnalisé. Ils doivent lutter pour obtenir le aides paramédicales, éducatives et sociales recommandées. Cette lutte impacte largement tous les domaines de leur vie, tant matériels que relationnels ou sanitaires. Les parents s’épuisent physiquement et psychologiquement, envahis de profonds sentiments d’emprisonnement, d’abandon, de colère, de culpabilité, d’angoisse.
Conclusion : Ces parents vivent un parcours du combattant afin de faire progresser leur enfant. D’autres études à plus grande échelle pourraient permettre de mieux évaluer la qualité de vie et les répercussions sur la santé des parents.

Evaluation de la perception de la prévention bucco-dentaire des enfants de moins de 6 ans par les médecins généralistes, en Seine-Saint-Denis

Auteur : SONG Annabelle - Date de soutenance : 11/10/2018

Introduction : La santé bucco-dentaire est essentielle pour la qualité de vie et la carie dentaire est le troisième fléau mondial selon l’OMS. Les habitants du département de la Seine-Saint-Denis sont parmi les plus précaires de France et où les plus jeunes sont les plus victimes de carie. L’objectif de cette étude est de recueillir le ressenti des médecins généralistes de ce département sur la prévention bucco-dentaire des enfants de moins de 6 ans.
Méthode : Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de médecins exerçant en Seine-Saint-Denis.
Résultats : 13 médecins sont interrogés. La majorité rapporte l’importance de cette prévention et de leur rôle pour cette population. Ce qui est justifié par la fréquence des caries retrouvées et motivant le conseil de consulter un dentiste. Les causes de carie, les conseils et les moyens de prévention sont connus des médecins. Les principaux freins sont le manque de connaissances en santé bucco-dentaire des parents, les difficultés d’application des recommandations par les médecins, les problèmes socio-économiques et structuraux. Les médecins proposent d’améliorer l’éducation à la santé des parents, des moyens structuraux et d’offre de soins.
Conclusion : Cette étude montre l’adhésion des médecins à cette prévention et son importance mais aussi des difficultés qui persistent. Des axes d’amélioration sont à approfondir afin de faire progresser la prévention bucco-dentaire des enfants de moins de 6 ans.

Stratégies des médecins généralistes pour informer leurs patients sur l’extension des obligations vaccinales en vigueur depuis le 1er janvier 2018

Auteur : Lahaye Claire - Date de soutenance : 04/10/2018

Introduction : L’extension à onze vaccins obligatoires impacte la pratique des médecins généralistes (MG), qui demeurent les principaux exécutants des politiques vaccinales.
Objectif : Décrire les stratégies des MG pour informer leurs patients sur les obligations vaccinales en vigueur depuis le 1er Janvier 2018.
Méthode : Étude qualitative par entretiens semi-dirigés avec approche par théorisation ancrée. La population d’étude comprenait 15 MG de profils différents, recrutés par un échantillonnage raisonné à variation maximale. La retranscription et l’analyse thématique par comparaison constante ont été faites à l’aide du logiciel NVivo12®.
Résultats : La modélisation a montré que la communication du MG s’avérait largement influencée par son opinion, elle-même déterminée par de multiples facteurs : formation scientifique, rôle de l’État, expérience personnelle, éthique de la profession médicale, gestion de l’incertitude et sensibilité éventuelle au contre-transfert. Les stratégies d’information identifiées étaient : l’approche centrée-patient, les arguments d’autorité, les arguments de conviction et l’utilisation de supports. Celles-ci s’intriquaient étroitement avec le dilemme du rapport aux obligations légales, la désinformation de la population et l’adaptation aux différents profils de patients, en particulier le vécu de la défiance.
Conclusion : Les stratégies d’information des MG sont apparues principalement influencées par le socle scientifique et l’aspect émotionnel, parfois difficiles à concilier. Deux perspectives ont émergé de notre étude : mieux former les MG à la communication en santé et sensibiliser la population à l’interprétation critique des informations.

Vécu et représentations du premier rapport sexuel chez les adolescentes : étude qualitative à partir de dix entretiens en Île-de-France

Auteur : CHANAL Clotilde - Date de soutenance : 09/01/2018

Introduction : Le médecin généraliste a un rôle central dans la promotion et l’éducation pour la santé dans une approche globale du patient, notamment dans la santé sexuelle. L’entrée dans la sexualité est une expérience adolescente où les filles sont les plus vulnérables.
Objectif : Nous avons voulu étudier le vécu et les représentations du premier rapport sexuel des adolescentes.
Méthodes : Nous avons mené une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de dix adolescentes d’Île-de-France. Le codage descriptif et thématique a été fait entretien par entretien, selon la méthodologie de l’analyse phénoménologique interprétative (IPA), et un modèle explicatif a été construit.
Résultats : Dix entretiens ont été réalisés. La survenue du premier rapport sexuel nécessitait de réunir certaines conditions. L’évènement était appréhendé et il fallait qu’il soit réussi. Généralement bien vécu, il était source de changement personnel, interindividuel et conjugal. La mère, les copines, l’école et la pornographie influaient sur le déroulement et les représentations. Le médecin généraliste n’était pas sollicité, bien que considéré comme un interlocuteur légitime. Des normes de genre dans la sexualité étaient perçues, de manière plus marquée chez les adolescentes de milieu populaire.
Conclusion: Le premier rapport sexuel est un évènement biographique marquant pour les adolescentes qui doit répondre à un certain nombre d’exigences pour être vécu positivement. Les médecins généralistes peuvent profiter de la légitimité qui leur est attribuée pour aborder la sexualité.

Quels sont les déterminants qui amènent les femmes consultant dans une structure hospitalière à faire le choix d’une IVG par méthode médicamenteuse au domicile? Etude qualitative en Ile de France.

Auteur : POLL Aurélie - Date de soutenance : 12/09/2019

Objectifs : La loi de 2004 a ouvert la possibilité aux femmes de pratiquer une IVG médicamenteuse à leur domicile et aux médecins de ville d’encadrer cette pratique. Or de nombreuses femmes consultant dans une structure hospitalière continuent de faire le choix de finir la procédure en ambulatoire. Nous avons voulu questionner ces femmes sur leur parcours et leurs connaissances des différentes méthodes, ainsi que sur leurs représentations des milieux ambulatoires et hospitaliers.
Méthode : Enquête qualitative, par entretiens individuels semi-dirigés auprès de femmes ayant consulté au CPEF de Port Royal puis choisi une méthode médicamenteuse à domicile. Analyse inductive du discours.
Résultats : 14 femmes ont été interrogées. Les connaissances concernant les modalités pratiques d’IVG sont lacunaires. L’alternative ambulatoire reste peu connue et apparait moins sécuritaire pour les patientes, surtout en cas de prise en charge par un généraliste. L’IVGM apparait plus simple, plus rapide et plus naturelle. L’hôpital, lieu de prise en charge spécialisée mais austère, s’oppose au domicile confortable et cocon. Cette option permet une plus grande participation de la femme dans son IVG.
Conclusion : Ce travail a permis de mieux appréhender les représentations des femmes concernant les milieux hospitaliers et ambulatoires. Une meilleure information des femmes et une meilleure formation des médecins rencontrés permettraient d’élargir les possibilités de prise en charge des femmes.

Etude qualitative sur les attentes des médecins pratiquant l’IVG médicamenteuse en Ile de France suite à la suppression du délais de réflexion obligatoire.

Auteur : MAURICE Léo - Date de soutenance : 16/10/2018

Objectifs : La loi du 26 janvier 2016 a supprimé le délai obligatoire de réflexion, offrant la possibilité de réaliser des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses (IVGM) plus précocement. Il s’agissait d’identifier les attentes des médecins pratiquants des IVGM en Ile de France (IDF) depuis la suppression du délai de réflexion.
Méthode : Enquête qualitative, par focus group semi directifs de médecins réalisant des IVGM hors ou en établissement de santé en IDF. Analyse par théorisation ancrée, avec double codage. Résultats : 12 médecins interrogés lors de 2 focus group. Les participants s’appuyaient sur les recommandations actuelles pour la réalisation des IVGM. Ils avaient besoin d’une échographie pour s’assurer du caractère intra-utérin de la grossesse. Les principaux freins étaient le ressenti vis-à-vis de la patiente, la lourdeur de la prise en charge, la précarité et l’accès à l’échographie. Les praticiens remarquaient que la fréquence des demandes d’IVG à des âges de grossesse précoces augmentait. Les termes « grossesse précoce », « IVGM précoce » restaient à définir. Les médecins imaginaient que l’IVGM précoce se ferait sans échographie. Les principales inquiétudes des praticiens étaient la GEU, les perdues de vue, les demandes d’IVG urgentes et la responsabilité individuelle. Les participants souhaitaient pouvoir réaliser des IVGM sans échographie mais sous couvert de recommandations consensuelles.
Conclusion : Les médecins étaient prêts à réaliser des IVGM sans échographie pour les demandes précoces et urgentes sous couvert d’être appuyés par des protocoles et des études en gardant à l’esprit qu’ils ne le proposeraient pas à toutes les patientes.

Recueil des indicateurs sociaux par les médecins généralistes à partir de l’étude RECOTEST

Auteur : LAZARD Victor - Date de soutenance : 10/10/2019

Contexte. Les Inégalités sociales de Santé (ISS) sont une réalité bien connue en France. Malgré leur inscription dans les stratégies de politiques de santé, elles n’ont aucune tendance à régresser. Le Médecin Généraliste (MG) en tant que « gatekeeper » peut repérer les populations vulnérables. A ce titre le Collège de la Médecine Générale (CMG) a émis des recommandations sur l’enregistrement de 16 indicateurs sociaux. L’objectif de ce travail était d’étudier le recueil standardisé de ces indicateurs en médecine générale.
Méthodes. Analyse statistique à partir des données obtenues par le logiciel métier Alma-Pro® lors de l’étude « Recotest ». Ont été inclus les patients ayant eu au moins un indicateur social renseigné en dehors de l’onglet « état civil » d’octobre 2015 à juin 2016.
Résultats. 42 107 patients (23,7%) ont été inclus. L’indicateur social le mieux renseigné était la profession à 75,3%, puis l’exonération du ticket modérateur à 21,3% et l’assurance maladie obligatoire à 13,3%. L’assurance maladie complémentaire n’était jamais renseignée. Les autres indicateurs étaient remplis à 2%. Une tendance se dessinait chez les patients avec ≥ 3 indicateurs sociaux renseignés en faveur d’une population âgée suivie par un MG traitant. Une typologie de MG semblait apparaitre selon leur sensibilisation au ISS.
Conclusion. L’enregistrement standardisé des indicateurs sociaux par les MG, basé sur une connaissance empirique, semble éloigné des recommandations actuelles. Une amélioration de la formation, la sensibilisation à la notion d’équité en santé, le travail pluriprofessionnel et la perspective d’une valorisation financière de ces actes seraient des leviers mobilisables.

Quels sont les facteurs associés à la qualité de vie des parents d’enfant atteint de troubles du neurodéveloppement ? Utilisation d’un questionnaire validé de qualité de vie PAR-DD-QOL, en médecine générale.

Auteur : BOUSSARSAR BEJI Emna - Date de soutenance : 19/09/2019

Contexte : Les troubles du neuro-développement de l’enfant affectent la qualité de vie parentale dans sa dimension émotionnelle, adaptative et générale. Soutenir les parents est primordial pour une meilleure prise en charge de l’enfant.
Objectif : Identifier les facteurs associés à la qualité de vie des parents et réfléchir à comment intensifier notre action de médecin généraliste pour améliorer leur bien-être.
Méthode : Il s’agit d’une étude quantitative descriptive et analytique portant sur 130 parents d’enfant atteint de troubles du neuro-développement en Ile-de-France entre janvier et mai 2019. Les parents ont répondu à un questionnaire validé de qualité de vie PAR-DD-QOL.
Résultats : Les facteurs identifiés en analyse multivariée comme influençant la qualité de vie des parents étaient : le fait d’être en couple, le soutien par le médecin traitant, le niveau d’études supérieur, le fait d’avoir un enfant atteint de troubles du spectre de l’autisme et le délai long jusqu’au diagnostic.
Conclusion : Le rôle du médecin généraliste est primordial pour accompagner les parents tout au long du parcours de soin de leur enfant. Nous connaissons maintenant, grâce à ce travail, les facteurs associés à la qualité de vie des parents, afin d’adapter au mieux notre prise en charge.

Satisfaction des patients après une consultation avec un interne autonome en stage ambulatoire de médecine générale (SASPAS)

Auteur : GIANNETTINI Marie - Date de soutenance : 23/10/2019

De même que les précédents travaux réalisés sur le sujet, dans d’autres régions, cette étude a montré que le taux de satisfaction des patients qui consultent un interne en SASPAS est élevé. Une fois la consultation acceptée, il semble que la relation médecin-malade s’instaure dans un climat de confiance malgré l’incompréhension du statut d’interne par le patient. La bonne présentation de l’interne dès le début de la consultation, son écoute et sa connaissance du dossier sont des critères importants pour favoriser cette relation de confiance. Il peut dès lors être intéressant avant le début du stage d’organiser un atelier au sein des facultés pour mettre (ou remettre) en place les bons réflexes à adopter pour se présenter devant les patients.

Représentations en santé des patients hypertendus précaires suivis en médecine générale

Auteur : HOLL Alexis - Date de soutenance : 04/10/2019

Contexte : Les inégalités sociales sont reconnues comme un déterminant majeur de la santé. Il existe des gradients sociaux de santé sur l’espérance de vie, le risque cardiovasculaire et l’hypertension artérielle. Nous nous sommes intéressés aux représentations des patients hypertendus précaires en médecine générale.
Méthodes : Une étude qualitative avec une approche par théorisation ancrée a été conduite en 2019 auprès de patients hypertendus précaires sans complication cardiovasculaire recrutés en consultation de médecine générale, après accord d’un CPP et de la CNIL. Les entretiens semi-dirigés ont été menés jusqu’à saturation des donnés, enregistrés et retranscrits. Une analyse par comparaison constante avec triangulation des données a été réalisée, ainsi qu’un modèle d’interaction.
Résultats : Dix entretiens ont été retenus pour analyse. Cette étude qualitative a permis de mettre en lumière trois niveaux de représentations de l’hypertension artérielle : l’hypertension vécue comme marqueur de la tension nerveuse, une maladie symptomatique épisodique puis un facteur de risque cardiovasculaire. Quatre déterminants à l’appropriation de cette représentation ont été identifiés : La participation active du patient dans la relation médecin malade. Le vécu familial d’épisode cardiovasculaire. Le niveau de compréhension de la langue française. Le niveau en littératie en santé du patient.
Conclusion : Les différentes représentations des patients hypertendus précaires de leur maladie ont une influence sur leur observance. Le médecin traitant a un rôle central dans l’acquisition de compétence de gestion de l’hypertension artérielle par le patient et dans la réduction des inégalités sociales de santé.

Le dépistage du cancer du sein chez des femmes de plus de 74 ans. Enquête d’opinion auprès de 144 femmes

Auteur : WOLFF Elise - Date de soutenance : 06/09/2018

Le cancer du sein est le plus fréquent et le plus meurtrier des cancers, notamment chez la femme âgée. Le dépistage par mammographie au-delà de 74 ans est discuté en raison d’une balance incertaine entre bénéfices et risques. La décision de la poursuite du dépistage de la part des médecins doit prendre en compte l’âge, les comorbidités et l’espérance de vie. Le point de vue des patientes sur cette démarche a été peu étudié. Notre étude a pour objectif d’étudier les facteurs associés à la poursuite du dépistage du cancer du sein par mammographie auprès des femmes de plus de 74 ans.
Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive multicentrique avec l’aide d’un questionnaire de 19 items distribué à des femmes de plus de 74 ans en milieu médical ainsi qu’en dehors. Nous avons pu analyser 144 réponses. Les facteurs associés significativement à la poursuite du dépistage du cancer du sein étaient : l’état de santé perçu, l’autonomie vis-à-vis des actes de la vie quotidienne, l’antécédent de cancer du sein chez un proche, la réalisation de la palpation mammaire par un professionnel de santé, la participation au dépistage organisé et enfin l’absence de difficultés à se rendre au centre de radiologie. Les connaissances sur le cancer du sein ou la mammographie n’étaient pas associées à une conduite de dépistage. La majorité des femmes interrogées étaient favorables à la poursuite du dépistage du cancer du sein.
Cette étude met en lumière les motivations des femmes à vouloir poursuivre le dépistage au-delà de 74 ans. Souvent placé au cœur de la décision concernant le dépistage, c’est au médecin généraliste d’informer et d’accompagner les femmes dans le choix de poursuivre ou non le dépistage.

Quelles sont les attentes des femmes enceintes en situation de vulnérabilité sociale vis-à-vis des professionnels de santé?

Auteur : CEYLAN-MAMERI Ayla - Date de soutenance : 11/10/2017

INTRODUCTION : La précarité et la pauvreté entrainent un suivi médiocre des grossesses et augmentent la fréquence des pathologies périnatales. L’objectif de notre travail est d’étudier les attentes et les difficultés des femmes enceintes en situation de vulnérabilité pour faciliter leur suivi.
METHODE : Seize femmes ont participé à cette étude qualitative. Elles ont été sélectionnées selon quatre critères d’inclusions (pas de travail, seules, bénéficiant de la CMUc ou de l’AME, ne comprenant pas bien le langage Français écrit), en suite de couche de deux maternités de niveau trois.
RESULTATS : Les principales difficultés rencontrées concernent le travail qui est souvent incompatible avec la grossesse ou l’absence de travail qui associe isolement social et difficultés financières. Le coût des examens médicaux de début de grossesse est aussi un problème car la prise en charge à 100% n’est qu’à partir du sixième mois. Les femmes n’ont pas toujours accès à un logement stable et décent. Pour faire face à leurs difficultés, les femmes ont développé une grande force de caractère. Beaucoup n’ont pas pris soin d’elles par manque de temps ou d’argent. D’autres associent le bien-être à une activité physique ou à la société de consommation.
CONCLUSION : Connaitre les conditions de vie des femmes enceintes permet de les orienter vers les professionnels compétents en fonction de leurs besoins. L’EPP est un bon outil pour cela. Le projet « Bien-Etre » vise à améliorer le repérage de ces vulnérabilités.

Vaccination des migrants primo-arrivants : enquête sur les pratiques des médecins généralistes français

Auteur : MOUSSAOUI Sohela - Date de soutenance : 25/09/2018

INTRODUCTION : Les personnes migrantes primo-arrivantes sont exposées à des vulnérabilités multiples et à un risque augmenté de maladies infectieuses à prévention vaccinale. Elles présentent pourtant souvent une couverture vaccinale incomplète et/ou un statut vaccinal inconnu. Une étape préalable à l’établissement de recommandations françaises sur la conduite du rattrapage vaccinal des personnes migrantes était de caractériser les pratiques de rattrapage vaccinal des médecins français.
METHODES. Une enquête des pratiques des médecins généralistes français en termes de rattrapage vaccinal des personnes migrantes a été conduite entre 2016 et 2018. Elle reposait sur un questionnaire en ligne diffusé par mailing aux médecins généralistes français impliqués dans la prise en charge et la vaccination des personnes migrantes par l’intermédiaire de plusieurs sociétés savantes.
RESULTATS. Au total, 216 médecins généralistes ont répondu à l’enquête. Une majorité se déclarait dans la moyenne en ce qui concerne la thématique de la prévention des maladies infectieuses auprès des personnes migrantes, bien que celle-ci fasse partie de leur pratique quotidienne. Chez une personne migrante âgée de 2 ans et plus, en l’absence d’information sur les vaccinations antérieures, les médecins généralistes libéraux effectuaient plus souvent une primovaccination complète systématique que les médecins exerçant en centre de santé (44,4% vs 24,5%, ORa 2,90, IC95% [1,29-6,53]). Les médecins exerçant en centre de santé reprenaient plus souvent le calendrier vaccinal en fonction de l’âge ou avaient recours à des sérologies prévaccinales. En dehors de la sérologies hépatite B et dans une moindre mesure rougeole, les autres sérologies prévaccinales étaient peu utilisées en pratique courante. La consultation du site de l’OMS pour connaitre le calendrier vaccinal du pays d’origine et l’utilisation des sérologies postvaccinales restaient des pratiques marginales. Les médecins généralistes déclaraient majoritairement à 66,3% administrer un maximum de 2 injections le même jour. En cas de barrière de la langue, les médecins généralistes avaient peu recours à l’interprétariat professionnel.
CONCLUSION. Bien que les médecins généralistes soient nombreux à vacciner des personnes migrantes primo- arrivantes quotidiennement, beaucoup ne s’estiment pas suffisamment expérimentés sur cette question et leurs pratiques rapportées sont très hétérogènes. L’élaboration des recommandations HAS/SPILF, attendues pour 2019, permettront surement d’appuyer les médecins généralistes dans leurs décisions.

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